陈培民医生的科普号

近来远程缺血预适应治疗脑梗死在国外兴起，并且越来越受到关注和好评。所谓远程缺血预适应治疗是指机体部分器官在受到短暂的、可逆性缺血缺氧刺激后，通过诱导缺血器官以外的其他脏器，对严重或致命的缺血缺氧器官产生保护作用。举两个通俗的例子，一则是经常节食的人，一旦遇上特殊情况较长时间吃不上饭时，他会显得比别人“抗饿”；二则是游泳运动员到高海拔地区在乏氧的状态下训练，一旦回到低海拔泳池比赛，出水换气的频率明显减少，游泳速度大幅度提高。这两个事例提示我们，反复的专项训练可以带来预期的变化，前者是在低血糖发生时肝脏以外的组织，例如脂肪能够迅速分解代谢“补位”；后者是因为经常在乏氧状态下训练，脑组织对缺血缺氧已经适应和耐受，并且自身可能同时产生了一些对抗缺血的“物质”，一旦突发严重缺血缺氧时，脑组织能够在一定时间范围内对抗缺血缺氧带来的损害。这项技术在临床上的应用最早始于冠心病的治疗，而缺血性脑血管病的应用是近年刚刚开始。目前国外已有数千名患者的治疗结果表明远程缺血预适应疗法不仅可有效预防脑梗死，而且即使是脑梗死发作，也可有效地减少梗死面积，从而减少致残率和致死率。国际知名脑血管病杂志《neurology》上已有相关文章报导。远程缺血预适应治疗方法比较简单、无需住院、疗效确切而且无需终身治疗，对于脑梗死高发的北方地区值得广泛推广。提请注意，对于脑梗死患者，远程缺血预适应治疗无论是用于预防还是在发作急性期、亚急性期，其治疗都是可靠的，但是治疗一定要在专业医生指导下按照要求操作。本文系陈培民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑梗死（就是大家所说的脑血栓）每年打两次“针（静脉点滴药物）”的说法很流行，甚至在北方有些地区成为常规，这种说法是否正确、是否有科学依据，以及采取何种措施可以减少发病机会一直是广大患者及家属关心的问题。 这里可以肯定地告诉大家：脑血管病后每年两次静脉点滴药物的做法没有科学依据，甚至会导致患者的器官、组织以及血管进一步的损害！ 正确的做法是： 1）每天常规服用阿司匹林肠溶片75-150毫克。2）调控血脂和血压水平，降血脂的药物有很多种，例如阿托伐他汀；降压药物有很多种，具体可以咨询医生。3）治疗和控制糖尿病。 4）康复教育，积极干预危险因素，耐心接受长期的防治措施坚持以上做法，绝大多数患者可以防止脑梗死再发，因此没有必要每年静脉点滴药物治疗，既节约了资金，又减少了药物滥用而带来的脏器损害！我的很多患者坚持以上做法已经十几年没有脑梗死再发这个问题了。

戴口罩，勤洗手，常通风，少聚会

许多人听到过脑血栓这个词，尤其在东北会经常听到，但是很少有人听说脑静脉（窦）血栓。脑血栓是动脉狭窄或闭塞，即血液来路受阻引发脑组织缺血、梗死，而脑静脉（窦）血栓正好相反，由于血液回流通道受阻，血液在脑组织表面或内部淤积，引发脑水肿甚至脑出血。因为二者的发病机理不同，所以治疗有着巨大的差别。脑血栓治疗以抗血小板为主，临床上常用阿司匹林，而脑静脉（窦）血栓则以抗凝治疗为主，常用华法林等。因为可以影响华法林抗凝治疗的因素很多，不仅药物甚至绿色蔬菜，所以对于凝血时间的要求很高，药物量少达不到治疗效果，而量大又可能引发出血，因此，反复多次检查凝血状态很重要，尤其在治疗初期。有的患者可能服用0.6毫克（1/4片）已经达到有效治疗剂量，而有的患者即使服用4.3毫克（1片+3/4片）也未达到有效剂量，所以一定要本着循序渐进的原则服药并且遵从医嘱治疗本文系陈培民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肢体运动包含两大要素：肢体肌肉收缩产生位移的肌力以及协调肢体运动的张力。肌力表现为力量，张力表现为协调性，二者配合非常重要，否则即使肢体活动的力量正常，也会由于肢体“僵硬”或者“松弛”而发生活动困难或者“乱动”。在神经系统疾病中常常根据肌力和张力两大要素划分出完全不同的两类疾病，它们彼此的病因、发病机理、表现以及治疗方法相差甚远。因此，当面对一个突发或者渐进出现肢体活动不灵的患者时，首先需要判断患者是肢体力量问题还是肢体活动协调性问题，也就是说立即判断是脑血管病还是非脑血管病，以便为后续治疗铺路。 简单归纳一下：脑梗死主要表现为肢体无力甚至偏瘫，而另外一类疾病虽然也是肢体活动不灵，但那是因为肢体僵硬或者无法控制地乱动所致。 下面简述这类肢体僵硬或者乱动的比较常见的几种疾病，大概包括帕金森病和小舞蹈病、慢性进行性舞蹈病。 1:帕金森病简称震颤麻痹，多见于老年人，病因不十分清晰，表现为静止的时候手足震颤，通常双侧同时发病，少数单侧起病，活动迟缓、肌肉僵硬，走路时呈现慌张小步，病情缓慢发展。头部CT或者磁共振检查没有“特异性”的病灶。特别提示，长期动脉硬化或者曾经发生过脑梗死的患者头部CT、MRI所呈现的多发腔隙性梗塞灶、陈旧脑梗死病灶与帕金森病基本没有关联，不可解读为脑梗死！帕金森病患者左旋多巴（美多巴）治疗有效。需要鉴别的是特发性震颤和帕金森综合征。特发性震颤多有家族史，年轻起病，主要表现为点头、摇头，与帕金森病区别是没有肢体僵硬。帕金森综合征与帕金森病在的区别首先表现在病因上，帕金森综合征患者多有有药物中毒、脑炎、外伤或者血管缺血问题，除肢体僵硬症状外还有与之对应的疾病症状，例如伴有脑梗死的患者有肢体偏瘫、语言障碍等，而帕金森病则病因不详。 2:小舞蹈病也成为风湿性舞蹈病，顾名思义与风湿有关，患者因为运动协调性差，表现为挤眉弄眼、肢体有舞蹈样动作，化验检查可见血沉加快、抗O滴度增高，使用青霉素治疗有效。 3:慢性进行性舞蹈病，患者除舞蹈样动作以外还有智能减退和精神障碍，例如易躁易怒、冲动行为。治疗以对症治疗为主。 综上所述，发生肢体活动不灵要及时就医，如果不具备立即就医的条件时需要自己判断一下，发生脑血管病的可能性有多高，是不是还有其他的可能

脑血管病是世界上的第二大致死疾病，每年还有更多的人发展为永久性残疾。该病分为两种类型，由血栓或栓塞所造成的缺血性中风占85%，由大脑出血造成的出血性中风占15%。既然脑血管病危害如此严重，那么发病以后积极治疗降低死亡率和致残率肯定非常重要，但是更为重要的是有效预防不发病！怎么才能做到这一点呢？根据顶级医疗期刊《柳叶刀》和《新英格兰医学》的报导，随着科技进步，中风已经是一种高度可预防的疾病。以下几种危险因素直接或间接影响脑血管病的发生和发展。1：控制高血压至140/90mmHg以下，可降低50%的中风发生率。2：适当运动、减肥和合理膳食：能够降低接近20-30%的发病率。3：戒烟:减少12%的中风，吸烟的危害程度甚或高于心脏病和糖尿病。4：心血管病和糖尿病，这两种病患者发生中风的概率很高。5：大量饮酒和紧张。6：长时间工作，显著提升中风和冠心病的患病风险。此外5种因素对健康有利：经常站立、节食、经常食用大蒜、吃鱼、散步。本文系陈培民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

从2015年以来对于疾病治疗的新提法是精准治疗，那么脑梗死的治疗是否适应这个新概念呢？其实专家们对脑梗死的治疗很早就集中在血管开通这个靶点上了，血管开通是治疗急性期脑梗死唯一有效的办法，其他治疗方法还没有成为专家的普遍共识。以前，虽然“方向”精准是做到了，但是“治疗”精准还差那么一点或者方法较少而已。随着医学技术的不断发展，脑梗死治疗的手段也在不断更新和发展。现在围绕开通血管方法大体如下， 一：溶栓，包括静脉溶栓和动脉溶栓，静脉溶栓方法简单，只要医生经过神经系统评价并且排除禁忌症之后即可进行，缺点是溶栓后血管开通率相对较低，相比之下，动脉溶栓可靠性高，但它是一种有创操作，对动脉系统包括脑动脉可能会发生损伤，另外必须在数字减影机下进行，这些硬条件对医生和患者都是一种考验，优点是溶栓药物是有的放矢，因此药物剂量相对使用量少而且更加精准有效。 二：取栓，许多溶栓后未见取得效果，除去栓堵范围过大而溶栓药物剂量相对不够等因素外，相当一部分患者血管栓堵的因素不是血栓而是血管管壁上的斑块脱落或者附壁栓子等“硬”栓子堵塞，即使溶栓药物增加剂量也无法溶掉这样的栓子，反而会因为溶栓药物剂量增加导致脑出血等致命并发症。近几年介入导管技术不断创新，在动脉溶栓的基础上，抓取无法溶解的硬斑块，从而解除栓堵，临床效果很好，越来越多的医院在开展这项技术应用。 三：球囊扩张与支架：对于血管限局性的狭窄，通过球囊扩张并放置支架，可以有效解除血管狭窄导致的局部血栓问题。 四：动脉内膜剥脱术：欧美国家这项技术开展的很普遍，最近几年我国开展的此项手术例数逐年增加，它适合狭窄范围大，尤其是在颈部大血管上的操作。这项技术可以比较彻底地解决由于狭窄而引起的血流动力学障碍，越来越多的专家认为远期效果优于支架手术。 总之，技术发展到了今天，医生可以选择的开通血管手段已经不再单一，个人认为，面对一个患者，系统评估后依据患者病情，实施组合治疗会更加有效。

脑梗死后的脑出血是指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，脑CT扫描或脑核磁检查显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影。这种现象称之为出血性脑梗死或脑梗死后脑出血。由于CT、核磁等影像学的应用普及，尤其是核磁检查的普及，出血性脑梗死报道有逐渐增多的趋势，已引起了临床上的重视。 核磁与CT对比，在诊断梗死后脑出血方面更有优势，不仅与CT同样可以诊断脑出血，而且可以发现并诊断脑微血管出血，这是CT普通检查所不及的，并且在亚急性期及其以后阶段同样可以发现并诊断脑出血，而此时CT由于脑组织与出血灶之间的密度比下降而无法确诊脑出血，另外，对于脑干部位的脑出血后期因为后颅凹伪影影响而使诊断价值下降。CT的优势是检查费用相对低以及检查速度快，最近几年由于技术进步，多排头部CT检查时间已经可以缩短至1分钟，而核磁检查时间仍然较长，平均10-20分钟。 梗死后脑出血的主要病因是心脏疾病、高血压动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病等，所以，应该加强可能引起出血性梗死的病因控制，如积极控制心脏疾病，合理调整血压,调降高血糖等。因为梗死在先，治疗过程有可能无法避免脑出血，所以，一旦在治疗期间患者病情突然转化或加重必须再次进行头部核磁或CT检查，以便明确病情正确施治。 在临床工作中，一些患者因为顾及检查费用而拒绝再次检查，结果有可能耽搁病情，这是值得注意的问题。

高血压药目前有十一大类，常用有五类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂(CCB)，血管紧张素抑制剂(ACEI)，血管紧张素受体阻滞剂(ARB)， 另外还有六类：α1受体阻滞剂：如哌唑嗪，中枢降压药：如可乐定，血管扩张剂：硝普纳，中药降压药：如牛黄降压丸，酶类降压药：如胰激肽原酶， 其他：如利血平。这里主要介绍常用的五类药物。 一、利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。主要有氢氯噻嗪、螺内酯、吲哒帕胺。各种利尿剂的降压疗效相仿，降压作用主要通过排纳，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效角平缓，持续时间相对较长，作用持久，服药2-3周后作用达到高峰。适用各种程度的高血压，尤其适用于伴有心力衰竭时。此类药物主要不良反应是低血钾征和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。痛风患者禁用。二、β受体阻滞剂：常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS。降压起效较迅速、强力。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心律较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。此类药物的主要不良反应是心动过缓和增加胰岛素抵抗，并可增加气道阻力，因此在急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。 三、钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂，主要有硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米和地尔硫卓。根据药物作用持续时间，钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。相对于其它降压药的优势是老年患者有较好的降压疗效，高钠摄入不影响降压疗效。主要不良反应是浮肿以及部分患者在开始治疗阶段有心率增快、面部潮红、头痛症状。在心力衰竭、窦房结功能底下或心脏传导阻滞者患者中慎用。 四、血管紧张素转换酶抑制剂：常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利。降压起效缓慢、逐渐增强。ACE抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适用于伴有心肌肥厚、心力衰竭、心肌梗死、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。 五、血管紧张素II受体拮抗剂：常用的有氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦。此类药物降压作用起效缓慢，持久而稳定。此类药物不引起刺激性干咳。在高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

房颤患者发生脑栓塞的概率很高，脑栓塞发病急症状重，在无法治愈房颤的情况下，“中风”会反复发作，病情一次比一次重，因此导致患者的病残率很高。一般情况下，阿司匹林对预防中风有效，但是对于房颤所致的中风似乎效果不佳。英国伯明翰大学的Gregory Lip教授进行一项针对性研究，这是迄今为止已发表的有关阿司匹林和口服抗凝药物用于房颤患者卒中预防、规模最大的真实世界的队列研究。该研究明确证实了，阿司匹林对任何卒中风险的房颤患者都无临床净获益，既不安全也无效。日本的一项研究曾证实，阿司匹林对低风险的房颤患者无益。据此，2010年ESC更新指南，不建议阿司匹林用于任何房颤患者的卒中预防。Gregory Lip教授说，该丹麦研究为ESC指南的最新推荐提供了进一步证据支持。英国伯明翰大学的Gregory Lip教授在这项研究中指出，华法林对所有房颤患者都有效，这是该研究的另一重要发现。但该研究明确指出必须除外卒中风险极低的患者，Gregory Lip教授说，在卒中风险极低的患者，华法林导致的出血风险大于临床获益。必须指出，华法林治疗导致脑出血的风险明显高于阿司匹林，并且使用过程需要监测出凝血时间，这些是神经科医生不愿使用华法林的主要原因。我个人认为对于单纯房颤患者，口服华法林是最佳选择，即使是伴有稳定型心绞痛的房颤患者，也没有必要在华法林的基础上再加服阿司匹林。